人保財險員工涉詐騙大病保險金299萬,風控藏疏漏監管要求行業自查

  一則監管通報,引發行業熱議。10月16日,銀保監會通報一起保險公司內外勾結騙取大病保險金的案件,涉案金額近300萬元,監管直言稱該案件“性質嚴重,影響惡劣”,同時要求各家大病保險承辦公司開展全麵自查,對異地就醫案件進行重點排查。

  業內專家分析稱,除需加強分支機構的管控,提高係統風控能力,補齊內控漏洞外,還需要在招標合同中加以明確保險公司的控費責任,加強對醫療費用的合理管控,同時引入相應的激勵機製,激發險企主動經營管理,完善大病保險經營體係。

  而作為獲取醫療醫保信息的重要渠道,保險公司對於大病保險所得數據的分析處理尚存不足。對此,專家建議,保險公司需要在總公司層麵加以規劃,建立大病保險數據庫,進行資金投入,加強與醫保部門等政府部門的密切合作,將運用至費用管控、風險評估等多個環節。

  內外勾結,人保財險蘭州分公司員工涉嫌詐騙大病保險金299萬

  據銀保監會通報,2019年6月,中國人民財產保險股份(以下簡稱“人保財險”)所屬蘭州市分公司(以下簡稱“人保財險蘭州市分公司”)在開展大病保險業務核查過程中發現公司工作人員涉嫌偽造票據、騙取大病保險資金。

  經查,人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便,夥同他人大量、多次偽造異地就醫病曆和報銷材料,騙取大病保險資金用於購買房產、奢華消費和網絡賭博等,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。

  因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫保局就2018年大病保險項目進行清算,未造成醫保基金損失。目前,李某已自首,公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件,並拘捕其他涉案人員2人,已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。

  事實上,惡意騙取大病保險金的案件偶有發生。舉例來看,2017年安徽省劉某多次偽造農合報銷相關資料,並向農合局工作人員行賄,幫助辦理農合保險、大病保險報銷等,騙取約93.59萬元補助資金。2018年,廣西破獲首起新農合及大病保險詐騙案,犯罪團夥通過偽造異地醫療資料騙取新農合及大病保險金166萬餘元。經富川縣社保局、中國人壽富川支行等多方調查發現,犯罪團夥利用了醫療信息無法跨省查詢審核,憑醫療費用發票、患者身份及參合資料即可報銷的漏洞,騙取相應理賠款。

  “通常情況下,騙保主要是醫院和患者單方麵的行為,比如通過掛床、虛開假病例等手段”,南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來向藍鯨保險分析道,作為經辦機構,如果保險公司內部出現騙保行為,尤其是內外勾結騙保,將毫無疑問加大審核難度。

  據了解,大病保險是基本醫療保障製度的拓展和延伸,可在基本醫保基礎上進行二次報銷。一般從城鎮居民醫保基金、新農合基金或城鄉居民醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,通過招投標方式向符合經營資質的保險公司購買大病保險。保險公司在承辦大病保險的過程中,也承擔著審核把關的責任。

  不同於外部惡意騙保,人保財險發生的事件被初步認定為“內外勾結騙保案件”,故引發監管震怒,直言“李某一案性質嚴重,影響惡劣”,同時表示,對人保財險嚴肅問責絕不姑息,要求將案件進展和問責情況要及時上報,將依法采取進一步的監管措施。

  以案為鑒,32家大病保險承辦險企開啟自查重點排查異地就醫案件

  查漏才能補缺。那麽,人保財險及所屬蘭州分公司在大病保險經辦工作中,又存在哪些問題?

  首先,即是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業務崗位製約機製不健全,對關鍵業務人員管理不到位,合規和風控存在嚴重漏洞;其次,內控能力不足,異地就醫報銷事後審核流於形式;最後,係統建設滯後,大病保險信息係統與當地醫保部門係統沒有實現對接,不能實時核實報銷人員身份,難以有效預防案件發生。

  “根源在於人保財險對大病保險業務的重要性認識不夠,對分支機構的管控不嚴,在人力資源、信息化建設等方麵的投入不足,係統風控能力亟需提高”,銀保監會指出,同時表示,人保財險的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度的存在。

  基於此,銀保監會要求大病保險承辦公司對大病保險監管製度落實情況開展全麵自查,對異地就醫案件進行重點排查,並將自查和整改情況上報。藍鯨保險梳理統計,目前行業共有32家險企開展大病保險經辦工作。

  一位保險業內人士向藍鯨保險指出,基於大病保險作為民生工程,且是政府部門托付給保險行業承接的工作特性,監管對此類事件容忍度較低。上述業內人士補充稱,大病保險信息係統與醫保部門係統對接並非技術性問題,主要因社保、醫保主管部門考慮到一旦對接程度比較密切,擔心參保患者個人信息會泄露,短期內並不會完全放開。

  “除補齊內控漏洞外,包括審核管理機製可能也需要有一些調整,例如進行及時核算審計等”,朱銘來分析道,目前的商業保險公司在經辦城鄉居民大病保險過程中,更多充當出納作用,體現在財務二次報銷上,“在經辦管理過程中,除正常出納、支付外,對不合理費用的審核有所不足”。

  追本溯源,這部分責任在大病保險招標簽約時候並沒有明確規定。“對醫療費用的合理監管工作成了可有可無的事情,沒有相應的管控指標”,朱銘來表示,大病保險管理體係、監管體係亦待完善,“特別是針對大病保險這類特殊的經營模式,需要在合同中加以明確責任,可引入相應的激勵機製,激發險企主動經營管理”。

  此外,通過承接大病保險,也是保險機構獲取相應醫保數據信息的渠道之一,以彌補過去商業保險數據的不足。但在朱銘來看來,保險公司尚未發揮好對大病保險相關數據的分析和處理能力,尤其是下級機構,更類似將之作為簡單業務開展,局限於收取保費,“應該站在總公司層麵加以完善,以整體的戰略經營思路開展大病保險經營業務”。

  朱銘來建議,在建立大病保險數據庫的工作上,保險公司需要進行資金投入,加強與醫保部門等政府部門的密切合作,並對收集到的數據加以分析,運用至費用管控、風險評估等多個環節。(藍鯨保險 李丹萍 lidanping@lanjinger.com 雷賽蘭 leisailan@lanjinger.com)