大病保險詐騙近300萬 人保財險“三宗罪”

  大病保險是政府部門高度重視的一項民生工程,不過有險企員工居然在這方麵動起了歪腦筋。10月16日,一則“人保財險蘭州市分公司李某利用職務之便,涉嫌詐騙大病保險資金近300萬元”的消息激起了千層浪。涉嫌詐騙資金近300萬元的背後不僅是人保財險對大病保險重要性認識的不足,還反映出該公司信息化建設投入不足、係統風控能力還有待提高。這一事件也引發了銀保監會對32家承保大病保險險企的全麵排查。

  員工“監守自盜”

  10月16日,銀保監會發布通報稱,經查,人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便,夥同他人大量、多次偽造異地就醫病曆和報銷材料,騙取大病保險資金用於購買房產、奢華消費和網絡賭博等,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。

  不過,因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫保局就2018年大病保險項目進行清算,未造成醫保基金損失。目前,李某已自首,公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件,並拘捕其他涉案人員2人,已追回大部分損失。該案件仍在進一步偵辦中。

  “性質嚴重、影響惡劣”是銀保監會對該案的總結。同時,銀保監會還表示,李某一案反映出人保財險在大病保險工作中還存在明顯不足,對分支機構的管控不嚴,在人力資源、信息化建設等方麵的投入不足,係統風險能力亟待提高。

  銀保監會指出,人保財險在大病保險工作中存在人員管控薄弱、內控能力不足、係統建設滯後等問題。例如人保財險蘭州市分公司大病保險業務崗位製約機製不健全,對關鍵業務人員管理不到位,合規和風控存在嚴重漏洞;人保財險蘭州市分公司異地就醫報銷事後審核流於形式,這是李某等人作案得手的重要原因。

  那麽,人保財險對該事件如何應對,在提升內控方麵有何舉措?北京商報記者就此采訪人保財險,但截至發稿該公司未予以回複。對此,保險專家表示,該案件反映出,此員工對公司內控整個流程以及大概各環節的管控點都非常熟悉,熟練抓住公司內部漏洞從而進行多次作案。

  據了解,所謂大病保險,即城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項製度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障製度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。從銀保監會發布《關於調整保險公司大病保險經營資質名單的公示》來看,獲得大病保險經營資質的保險公司共計32家,其中人身險公司17家,財產險公司15家。

  編製虛假材料成“重災區”

  人員管控薄弱、內控能力不足或還體現在罰單上。據北京商報記者統計,今年前三季度該公司已合計收罰單超30張,其中編製或提供虛假資料成為“重災區”。

  例如今年7月,吉林銀保監局“一口氣”向人保財險吉林分公司下發7張罰單,處罰原因均為人為調整手續費支出造成業務、財務數據不真實,7張罰單累計罰款101萬元,同時吉林銀保監局還責令人保財險吉林分公司停止接受商業車險新業務2個月,停止接受新業務的期限自2019年7月22日至2019年9月21日。

  今年3月,人保財險興安盟分公司因農業保險承保理賠檔案存在不真實、不完整問題,累計被罰59萬元。內蒙古銀保監局表示,經查,2016年1月1日至2017年7月31日期間,該公司農業保險承保理賠存在不真實、不完整問題檔案266份,問題檔案占檢查承保理賠檔案的比例為43%。

  值得注意的是,今年上半年人保財險開始轉型發力非車險業務。中國人保集團董事長繆建民曾在年中業績發布會上表示,上半年,人保財險實現非車險保險業務收入1085.5億元,保費占比提升至46%,增量保費收入貢獻度達83.7%,成為拉動公司發展的重要力量。

  非車險業務中,上半年農險業務實現保費收入220.3億元,同比增長18%,市場份額近50%,同時,上半年意外傷害及健康險的保險業務收入409.37億元,同比增長41%,人保財險方麵表示,主要是其城鄉居民、城鎮居民及新農合大病保險業務快速發展,扶貧醫療救助保險、長期護理保險等非大病業務保費規模突破百億元。

  掀全麵自查風暴

  對於此次人保財險員工涉嫌詐騙大病保險資金近300萬元,銀保監會指出,人保財險的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度地存在。由此,針對大病保險承辦公司的全麵自查工作也隨之啟動。

  據了解,銀保監會此次提出了切實提高政治站位、嚴肅問責決不姑息、以案為鑒加強管理、全麵自查認真整改四項工作要求。

  針對人保財險方麵,銀保監會要求該公司認真配合公安機關開展案件調查,抓緊追償,減少損失;對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。案件進展和問責情況要及時報銀保監會。

  同時,在行業方麵,銀保監會要求大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓,對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監會的監管製度,舉一反三,認真查找問題,補齊內控漏洞,全麵加強管理。規範大病保險業務流程,完善異地就醫案件調查核實機製,加強專業隊伍建設,防範欺詐騙保行為。

  行業全麵自查隨即啟動,銀保監會要求,大病保險承辦公司要對大病保險監管製度落實情況開展全麵自查,對異地就醫案件進行重點排查,發現問題及時處理、認真整改,並於2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監會。

  有業內人士也向記者坦言,該案件並非偶然的個案,隻是監管單獨進行了通報,事實上,一些險企員工通過內外勾結騙取保險資金的案件並不稀奇。通常,保險業賠款支出中會有20%左右的水分,而該水分產生的一項重要原因即源自於公司員工的內外勾結。

  值得注意的是,人保財險該案件的發生也與係統建設滯後有關,人保財險蘭州市分公司大病保險信息係統與當地醫保部門係統沒有實現對接,不能實時核實報銷人員身份,難以有效預防案件發生。

  對此,有業內人士向記者表示,該方麵保險公司可能也會存在一些“難言之隱”,通常在與醫保部門係統的對接方麵,保險公司話語權較小。由於考慮信息安全、核心機密等問題,使得保險公司在順利對接醫保部門係統方麵產生阻力。

(文章來源:北京商報)

(原標題:大病保險詐騙近300萬 人保財險“三宗罪”)