人保財險蘭州內外勾結騙保 銀保監:風控存嚴重漏洞

  互聯網北京10月16日訊 今日,銀保監會官網發布了《關於中國人民財產保險股份蘭州市分公司員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況通報》(以下簡稱“通報”)。通報顯示,人保財險蘭州分公司工作人員涉嫌偽造票據、騙取大病保險資金,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。

  根據通報,經查,人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便,夥同他人大量、多次偽造異地就醫病曆和報銷材料,騙取大病保險資金用於購買房產、奢華消費和網絡賭博等,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫保局就2018年大病保險項目進行清算,未造成醫保基金損失。目前,李某已自首,公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件,並拘捕其他涉案人員2人,已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。

  通報指出,李某一案性質嚴重,影響惡劣,反映該公司在大病保險工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業務崗位製約機製不健全,對關鍵業務人員管理不到位,合規和風控存在嚴重漏洞。二是內控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫報銷事後審核流於形式,這是李某等人作案得手的重要原因。三是係統建設滯後。人保財險蘭州市分公司大病保險信息係統與當地醫保部門係統沒有實現對接,不能實時核實報銷人員身份,難以有效預防案件發生。上述問題的根源在於人保財險對大病保險業務的重要性認識不夠,對分支機構的管控不嚴,在人力資源、信息化建設等方麵的投入不足,係統風控能力亟需提高。人保財險的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度的存在。

  銀保監會指出,要切實提高政治站位,全行業要進一步認識大病保險工作的重要意義,不斷提升專業能力,提高服務水平,確保大病保險資金安全,維護參保群眾合法權益,將黨中央、國務院的惠民政策落到實處。

  通報要求,嚴肅問責決不姑息,人保財險要認真配合公安機關開展案件調查,抓緊追償,減少損失;對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。案件進展和問責情況要及時報銀保監會。我會也將依法采取進一步的監管措施。

  銀保監會進一步指出,要以案為鑒加強管理,大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓,對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監會的監管製度,舉一反三,認真查找問題,補齊內控漏洞,全麵加強管理。規範大病保險業務流程,完善異地就醫案件調查核實機製,加強專業隊伍建設,防範欺詐騙保行為。

  銀保監會要求,全麵自查認真整改,大病保險承辦公司要對大病保險監管製度落實情況開展全麵自查,對異地就醫案件進行重點排查,發現問題及時處理、認真整改,並於2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監會。

  以下為原文:

  關於中國人民財產保險股份蘭州市分公司

  員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況通報

  2019年6月,中國人民財產保險股份(以下簡稱“人保財險”)所屬蘭州市分公司(以下簡稱“人保財險蘭州市分公司”)在開展大病保險業務核查過程中發現公司工作人員涉嫌偽造票據、騙取大病保險資金。現將有關情況通報如下:

  一、基本案情

  經查,人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便,夥同他人大量、多次偽造異地就醫病曆和報銷材料,騙取大病保險資金用於購買房產、奢華消費和網絡賭博等,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫保局就2018年大病保險項目進行清算,未造成醫保基金損失。目前,李某已自首,公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件,並拘捕其他涉案人員2人,已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。

  二、案件反思

  大病保險是黨中央、國務院高度重視的一項民生工程,將大病保險交由保險業承辦是對保險業的信任和托付。銀保監會高度重視大病保險工作,多次強調要以最高標準辦好大病保險,以最嚴要求管好大病保險。

  李某一案性質嚴重,影響惡劣,反映該公司在大病保險工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業務崗位製約機製不健全,對關鍵業務人員管理不到位,合規和風控存在嚴重漏洞。二是內控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫報銷事後審核流於形式,這是李某等人作案得手的重要原因。三是係統建設滯後。人保財險蘭州市分公司大病保險信息係統與當地醫保部門係統沒有實現對接,不能實時核實報銷人員身份,難以有效預防案件發生。上述問題的根源在於人保財險對大病保險業務的重要性認識不夠,對分支機構的管控不嚴,在人力資源、信息化建設等方麵的投入不足,係統風控能力亟需提高。人保財險的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度的存在。

  三、工作要求

  (一)切實提高政治站位。全行業要進一步認識大病保險工作的重要意義,不斷提升專業能力,提高服務水平,確保大病保險資金安全,維護參保群眾合法權益,將黨中央、國務院的惠民政策落到實處。

  (二)嚴肅問責決不姑息。人保財險要認真配合公安機關開展案件調查,抓緊追償,減少損失;對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。案件進展和問責情況要及時報銀保監會。我會也將依法采取進一步的監管措施。

  (三)以案為鑒加強管理。大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓,對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監會的監管製度,舉一反三,認真查找問題,補齊內控漏洞,全麵加強管理。規範大病保險業務流程,完善異地就醫案件調查核實機製,加強專業隊伍建設,防範欺詐騙保行為。

  (四)全麵自查認真整改。大病保險承辦公司要對大病保險監管製度落實情況開展全麵自查,對異地就醫案件進行重點排查,發現問題及時處理、認真整改,並於2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監會。

  2019年10月16日